Učinkovitost mjera minimizacije rizika u sprečavanju medikacijskih pogrešaka primjenom salbutamola u pedijatrijskoj populaciji

professional thesis

• Author: Morana Pavičić
• Mentor: Nikica Mirošević Skvrce (mentor)
• Committee member: Iva Mucalo (predsjednik povjerenstva)
• Committee member: Nikica Mirošević Skvrce (član povjerenstva)
• Committee member: Maja Ortner Hadžiabdić (član povjerenstva)
• Granter: University of Zagreb; Faculty of Pharmacy and Biochemistry; Zagreb
• Defense date and country: 2023-07-12, Croatia
• Scientific / art field, discipline and subdiscipline: BIOMEDICINE AND HEALTHCARE; Pharmacy; Pharmacy

Abstract

Cilj istraživanja
Cilj ovog istraživanja je prikazati i analizirati prijave slučajeva medikacijskih pogrešaka s djelatnom tvari salbutamol u farmaceutskom obliku otopine za atomizator u pedijatrijskoj populaciji te ispitati jesu li mjere minimizacije rizika koje je HALMED dosada proveo u svrhu njihovog sprječavanja bile učinkovite.
Materijal i metode
Pretražena je baza nuspojava Republike Hrvatske za razdoblje od 01. siječnja 2016. godine do 31. prosinca 2022. godine. Slučajevi medikacijskih pogrešaka analizirani su prema dobi bolesnika, spolu bolesnika, zabilježenim reakcijama, osobama koje su počinile medikacijsku pogrešku te prema godini zaprimanja. Napravljena je analiza medikacijskih pogrešaka prema nuspojavama te analiza nuspojava prema ozbiljnosti, očekivanosti, ishodu i tipu nuspojava. Provedena je anketa o dosada provedenim mjerama minimizacije rizika među ljekarnicima zaposlenima u javnim ljekarnama. Poslan je upit regulatornim tijelima drugih država članica Europske unije i Europskog gospodarskog prostora kako bi se podaci usporedili s podacima iz Republike Hrvatske.
Rezultati
U navedenom razdoblju zaprimljeno je 108 slučajeva medikacijskih pogrešaka uzrokovanih primjenom salbutamol otopine za atomizator u pedijatrijskoj populaciji. Svi slučajevi zaprimljeni su od Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada. Najviše slučajeva zabilježeno je u djece u dobi od 1 godine do 7 godina starosti. Najčešće zabilježene medikacijske pogreške bile su slučajno predoziranje djeteta lijekom, slučajna izloženost djeteta lijeku, primjena pogrešnog lijeka te primjena lijeka pogrešnim putem. U slučajevima slučajnog predoziranja djeteta lijekom, u 55,4% slučajeva primijenjena doza lijeka bila je deset puta veća od propisane. U 41,7% slučajeva razvile su se nuspojave, a najčešće su zabilježene tahikardija, tremor i povraćanje. U 86,7% slučajeva nuspojave nisu ocijenjene ozbiljnima, dok su u 13,3% slučajeva nuspojave ocijenjene ozbiljnima.
Zaključak Rezultati ovog istraživanja ukazuju da se medikacijske pogreške uz primjenu salbutamol otopine za atomizator u pedijatrijskoj populaciji i dalje događaju. Kao uzroci medikacijskih pogrešaka identificirani su pogrešno razumijevanje propisane doze lijeka zbog vrlo male količine odnosno volumena lijeka koji je potrebno primijeniti, zamjena lijekova zbog sličnosti u izgledu unutarnjeg pakiranja te dostupnost lijeka djeci. Potrebno je daljnje provođenje mjera minimizacije rizika kako bi se rizik od medikacijskih pogrešaka smanjio ili u potpunosti spriječio. Sprječavanjem medikacijskih pogrešaka spriječit će se i razvoj nuspojava u pedijatrijskoj populaciji, uključujući razvoj teških i ozbiljnih nuspojava, te na taj način doprinijeti zaštiti zdravlja pedijatrijskih bolesnika.

Abstract (english)

Objectives
The aim of this search was to present and analyse medication error reports with salbutamol nebuliser solution in pediatric population and to measure the effectiveness of risk minimisation measures which Agency for Medicinal Products and Medical Devices of Croatia (HALMED) had already performed in order to prevent them.
Material and Methods
A search of national adverse drug reaction (ADR) database was conducted for the period from January 1st 2016 to December 31st 2022. Medication error reports were analysed according to the patient's age, patient's gender, reactions reported, persons who made medication errors and according to the year of the receipt. Analysis of medication errors according to ADRs was performed and ADRs were analysed according to the seriousness, listedness, outcome and type of reactions. A survey was conducted among pharmacists employed in community pharmacies regarding risk minimisation measures which HALMED had already performed. An on-line survey was conducted between regulatory agencies of the European Union and European Economic Area member states in order to compare the data with Croatian data.
Results
A total of 108 medication error reports with salbutamol nebuliser solution in pediatric population were received in the stated period. All of the reports were received from the Institute for Medical Research and Occupational Health. The most of the reports were observed in the children aged from 1 to 7 years. The most commonly reported medication errors were accidental overdose, accidental exposure to product by child, wrong drug administered and drug administered via inappropriate route. In 55.4% of the accidental overdose cases, dose administered was ten times higher than dose prescribed. ADRs occurred in 41.7% of the reports, and the most commonly reported was tachycardia, followed by tremor and vomiting. In 86.7% of the reports ADRs were assessed as non-serious, while in 13.3% of the reports were assessed as serious.
Conclusion
The results of this search indicate that medication errors with the use of salbutamol nebuliser solution in the pediatric population continue to occur. Incorrect understanding of prescribed dose due to very small amount i.e. volume of the medicinal product, switch of medicinal products due to similarity in inner packaging and availability of medicinal product to children were identified as causes of medication errors. Further risk minimisation measures are warranted in order to minimise the risk or to completely prevent the occurrence of medication errors. By preventing medication errors, the occurrence of ADRs in pediatric population would be prevented as well, including those severe and serious, thus contributing to preservation of health in pediatric patients.

• Keywords: salbutamol; medikacijske pogreške; djeca; minimizacija rizika
• Keywords (english): salbutamol; medication errors; children; risk minimization
• Language: croatian
• URN:NBN: urn:nbn:hr:163:967923
• Study programme: Title: Clinical pharmacy; Study programme type: university; Study level: postgraduate specialist; Academic / professional title: sveučilišni/a magistar/sveučilišna magistra kliničke farmacije (sveučilišni/a magistar/sveučilišna magistra kliničke farmacije)
• Type of resource: Text
• File origin: Born digital
• Access conditions: Open access
• Created on: 2024-02-20 13:21:55