| Sažetak | Cilj istraživanja: Cilj je istraživanja u jednome radu objediniti trenutačno dostupne spoznaje o
pristupu liječenju žena koje boluju od multiple skleroze (MS), a razmišljaju o majčinstvu.
Sveobuhvatnim pristupom temi nastojat će se istaknuti najnovije važeće spoznaje, kao i
potencijalna daljnja područja istraživanja. Naglasak će biti na konkretnim savjetima s uporištem
u medicini temeljenoj na dokazima i aktualnim informacijama, ali i na dubljoj analizi samog
mehanizma interakcije trudnoće i multiple skleroze iz kojega možda poniknu buduće terapije ili
objašnjenja o sve većoj prevalenciji MS-a u žena.
Materijal / ispitanici i metode: Pri izradi će se napraviti sustavan pregled znanstvene i stručne
literature, publikacija stručnih udruga i institucija te drugih raspoloživih izvora za sljedeće
ključne riječi: multipla skleroza i trudnoća, liječenje MS-a, utjecaj spolnih hormona na MS,
dojenje i MS, smjernice, opstetrička i ginekološka njega pacijentica s MS-om. Pod mentoričinim
će se vodstvom dati prednost relevantnim autorima i studijama.
Rezultati: MS ne čini trudnoću samu po sebi rizičnom. Ipak, s obzirom na eru terapija koje
mijenjaju tijek bolesti (engl. disease modifying therapies, DMT), žene u reproduktivnom
razdoblju potrebno je proaktivno savjetovati o planiranju trudnoće i primjeni odgovarajuće
kontracepcije. Odabir DMT-a trebao bi ovisiti o odluci žene za trudnoćom. Idealno bi bilo postići
stabilnost bolesti dvije ili najmanje jednu godinu prije pokušaja trudnoće. Sama trudnoća utječe
na smanjenje aktivnosti bolesti, koje je najizražajnije u trećem tromjesečju, dok se postpartalno
aktivnost bolesti povećava. Način poroda i primjena analgezije ovise o opstetričkim kriterijima.
Zasad još nije potvrđena nijedna hormonalna terapija za liječenje MS-a koja je proizašla iz
imunomodulacije zbog utjecaja hormona specifičnih za trudnoću.
Zaključak: Do 1998. godine i zaključaka studije PRIMS, tj. do relativno nedavno, žene koje
boluju od MS-a bile su odgovarane od trudnoće jer se smatralo da će trudnoća pogoršati tijek
bolesti. Ta je studija dokazala suprotno, odnosno, da trudnoća ima neutralan učinak, dok neki
noviji radovi čak sugeriraju i njezin donekle protektivan učinak zbog imunomodulacijskih i
epigenetskih promjena u trudnoći koje još treba detaljnije istražiti.
U proteklih 25 godina na tržištu su se pojavile brojne terapije, ali je iskustvo njihove primjene
tijekom trudnoće i dojenja ograničeno i tek akumulacijom podataka o izloženosti tim lijekovima
moći će se donijeti jasnije smjernice. Zasad je to još dosta individualno jer liječnik kliničar na
osnovi svoje procjene mora zaključiti kojim smjerom ići. Za neke je terapije jasno da su
kontraindicirane i da se ne smiju upotrebljavati u trudnoći. Za nekoliko se njih odluka temelji
na omjeru rizika i koristi za majku i fetus te ju je potrebno donijeti individualno. Kliničaru bi
svakako pomogli precizni i dostupni biomarkeri koji bi na vrijeme sugerirali u kojem se smjeru
bolest kreće, prije nego na to ukažu snimke magnetskom rezonacijom (engl. Magentic
Resonance Imaging, MRI). Jednako tako ostaje otvoreno pitanje što s pacijenticama koje
boluju od primarno progresivne multiple skleroze (PPMS). Većina je studija rađena s
pacijenticama koje boluju od relapsno-remitirajuće multiple skeroze (RRMS), pa se tako i svi
zaključci najizravnije odnose na njih.
Ako se iz dobro isplaniranih epidemioloških studija pronađe koje su to promjene u stilu života
moderne žene utjecale na navedeni porast incidencije MS-a, jednostavnim bi se savjetima za
promjenu ponašanja mogao prevenirati poticaj za nastanak bolesti, što bi bila najjednostavnija
i najefikasnija metoda.
Iz imunomodulacijskog mehanizma djelovanja trudnoće na MS mogu se dobiti ideje za nove
terapije. Pitanje je može li primjena egzogene hormonske nadomjesne terapije biti jedno od
mogućih farmakoekonomski isplativih rješenja, budući da se to tek treba dokazati velikim
kliničkim ispitivanjima. |
| Sažetak (engleski) | Objectives: The aim of this research is to combine in one paper the currently available
knowledge on the approach to the treatment of women who are suffering from multiple
sclerosis and thinking about motherhood. A comprehensive approach to the topic will seek to
highlight the latest valid findings as well as potential further areas of research. The emphasis
will be on concrete advice grounded on evidence-based medicine and current information, but
also on a deeper analysis of the mechanism of interaction between pregnancy and multiple
sclerosis from which future therapies or explanations for the increasing prevalence of MS in
women may emerge.
Material / Patients and Methods: The thesis will provide a systematic review of scientific and
professional literature, publications of professional associations and institutions and other
available sources. The key search words will be: multiple sclerosis and pregnancy, MS
treatment, influence of sex hormones on MS, breastfeeding and MS, guidelines, obstetric and
gynaecological care of patients with MS. Under the guidance of the mentor, preference will be
given to relevant authors and studies.
Results: Pregnancies in MS are not per se high risk pregnancies, however, given the DMT
era, women in the reproductive period need to be proactively advised about planning a
pregnancy and using appropriate contraception. The choice of DMT should depend on the
woman's decision to become pregnant. It would be ideal to achieve disease stability two or at
least one year before attempting pregnancy. Pregnancy itself decreases disease activity,
especially during the third trimester, followed by an increased risk of postpartum relapses. The
mode of delivery and the use of analgesics depend on obstetric criteria. To date, no hormonal
therapy for the treatment of MS that has resulted from immunomodulation due to the effects of
pregnancy-specific hormones has been confirmed.
Conclusion: Until 1998 and the conclusions of the PRIMS study, i.e. until relatively recently,
women suffering from MS were dissuaded from pregnancy because it was thought that
pregnancy would worsen the course of the disease. This study proved the opposite: that
pregnancy has a neutral, and some recent work even suggests a somewhat protective effect
due to immunomodulatory and epigenetic changes in pregnancy, which have yet to be
investigated in more detail.
Numerous therapies have appeared on the market over the past 25 years, but the experience
of their use during pregnancy and lactation is limited and only with the accumulation of data
on exposure to these drugs will it be possible to provide clearer guidelines. For now, it is still
quite individual, because a clinician must decide which direction to choose based on their
assessment. For some therapies, it is clear that they are contraindicated and should not be
used in pregnancy. For others, the decision is based on the risk-benefit ratio for the mother
and the foetus and should be made individually. Precise and available biomarkers would
certainly be a big help for the clinician since they would suggest on time in which direction the
disease is developing, even before MRI images indicate this. The question of what to do with
PPMS patients also remains open. Most studies have been made with RRMS patients, and all
conclusions relate most directly to them.
If well-planned epidemiological studies reveal which changes in the lifestyle of the modern
woman have influenced this increase in the incidence of MS, simple tips for behaviour change
could prevent the impetus for the disease, which would be the simplest and most effective
method.
Ideas for new MS therapies can be obtained from the effects of the immunomodulatory
mechanism of pregnancy on MS. It remains to be seen whether the answer lies in use of
exogenous hormonal therapy as a cost-effective solution. However, it needs to be proven by
large clinical trials. |
